Anmäl Biverkningar

Anmäl Biverkan

I. Vem fyller i formuläret?

Arbetar du inom vården?

Har du själv konstaterat/sett biverkan?

Får Sensidose kontakta dig?

II. Vem hade biverkningen?

Vem upplevde biverkningen?

Kön på personen som fått biverkningen

III. Biverkning och läkemedel

Har biverkningen inneburit något av nedanstående?

IV. Behandlande läkare

Tillåter du att vi kontaktar din läkare för en medicinsk bedömning?

8 + 1 =